SCAD in de Schijnwerpers: Inzichten van Interventiecardioloog Ibtihal Al Amri
De Women’s Heart Health Clinic (WHHC) van het LUMC is gespecialiseerd in seksespecifieke hartklachten, zoals coronaire vaatdysfunctie en SCAD. De WHHC werkt nauw samen met vasculaire geneeskunde, oncologie, gynaecologie en verloskunde, neurologie en reumatologie, om zo een optimaal inzicht in de klachten te krijgen. Samen met Basalt Revalidatie in Leiden bieden zij vrouwen (en mannen) een optimale ondersteuning voor het leven met een hartziekte. Annemiek Hutten en Cecile Colleye-de Wissel gingen in gesprek met de drie cardiologen van de WHHC: Melina den Haan, Ibtihal Al Amri en Brian Bingen.
SCAD is een complexe en nog altijd onderbelichte oorzaak van hartinfarcten, vooral bij vrouwen zonder traditionele risicofactoren. Gelukkig groeit de kennis hierover, mede dankzij specialisten zoals interventiecardioloog Ibtihal Al Amri. In dit interview vertelt zij over de vooruitgang in diagnose en behandeling, de uitdagingen in de medische wereld en wat patiënten kunnen doen om de zorg voor SCAD verder te verbeteren.
Cecile Colleye-de Wissel ging apart nog in gesprek met interventiecardioloog Ibtihal Al Amri om het onderwerp SCAD te bespeken.
Kunt u zich in het kort aan ons voorstellen en ons meenemen in uw carrière?
Mijn naam is Ibtihal Al Amri en ik ben interventiecardioloog. Ik heb de geneeskunde opleiding in Leiden afgerond en daarna heb ik hier promotieonderzoek gedaan. Daarna de opleiding tot cardioloog gedaan en verder gespecialiseerd tot interventiecardioloog. Dat is de route geweest en sindsdien ook in het LUMC werkzaam.
Wat moet er volgens u gebeuren om diagnose en behandeling van SCAD te verbeteren?
Ik hoop natuurlijk dat er steeds meer bekendheid komt en dat is nu ook wel de trend gelukkig. Aanvankelijk werd SCAD slecht herkend door zorgverleners. Als een patiënt zich presenteerde met een hartinfarct en er werd een hartkatheterisatie gedaan, dan werden de bloedvaten beoordeeld en behandeld als een regulier hartinfarct. En die herkenning is er nu steeds meer, dus een SCAD wordt steeds vaker herkend aan de hand van de typische plaatjes bij de hartkatheterisatie, maar ook aan de risicofactoren van de patiënt. Dat is natuurlijk het allerbelangrijkste, want als we het herkennen dan kunnen we daarna ook ingaan op de behandeling daarvan. Dus daar zit denk ik voor nu nog steeds de meeste winst. En als we steeds meer patiënten herkennen dan kunnen we ook veel meer onderzoek doen naar; wat maakt nou dat je risico loopt om SCAD te krijgen en hoe kunnen we hopelijk in de toekomst voorkomen dat je een SCAD krijgt?
“Wij hebben hier bijvoorbeeld het SCAD-zorgpad. Dat is een traject van een jaar waarin de cardioloog samen met de vasculair internist de patiënten systematisch onderzoekt op risicofactoren voor SCAD en poliklinisch begeleidt. Binnen dit zorgpad werken we heel nauw samen met Basalt, waar we een heel speciaal SCAD-revalidatie traject hebben opgezet voor (veelal vrouwen) die een SCAD hebben gehad”
Je zegt we, bedoelt u dan interventiecardiologen of ook andere zorgprofessionals?
Voor SCAD is een multidisciplinaire benadering echt belangrijk. Het begint inderdaad bij het herkennen van de eerste klachten door het ambulancepersoneel of een huisarts en in het ziekenhuis natuurlijk de cardioloog of interventiecardioloog die de ingreep doet. Maar daar stopt het natuurlijk niet. Het vervolgtraject is erg belangrijk. Wij hebben hier bijvoorbeeld het SCAD-zorgpad. Dat is een traject van een jaar waarin de cardioloog samen met de vasculair internist de patiënten systematisch onderzoekt op risicofactoren voor SCAD en poliklinisch begeleidt. Binnen dit zorgpad werken we heel nauw samen met Basalt, waar we een heel speciaal SCAD-revalidatie traject hebben opgezet voor (veelal vrouwen) die een SCAD hebben gehad. En daarop voortbordurend komen we met het vrouwspecifieke zorgtraject nu voor patiënten met vaatspasme of microvasculair lijden. Dat revalidatietraject gaat niet alleen over het lichamelijk herstel en de fysieke instructies daarna, maar ook de mentale begeleiding. Die samenwerking tussen alle disciplines is heel belangrijk. Een ander belangrijk specialisme is de gynaecoloog. Zwangere vrouwen lopen ook risico op een hartinfarct, en bij hen is de kans heel groot dat de oorzaak een SCAD is. Dan is het erg belangrijk snel met elkaar te schakelen over de optimale begeleiding en behandeling op maat voor de patiënt.
Is de kennis en kunde over SCAD bij collega’s de laatste jaren verbeterd?
Ja dat is zeker verbeterd. Er is meer aandacht voor, ook bij grote congressen. Dat er steeds meer casuïstiek gepresenteerd wordt en dat er steeds meer begrip is, maar ook steeds meer vraag komt naar hoe kunnen we deze patiëntenpopulatie beter behandelen. Er is erkenning dat het niet een recht toe recht aan hartinfarct is en dat ook de risicofactoren niet recht toe recht aan hetzelfde zijn als bij aderverkalking. Dus waar we een hartinfarct patiënt met een duidelijk specifiek palet aan medicijnen naar huis toe sturen, is dat voor SCAD-patiënten niet meer zo vanzelfsprekend. Daar is nu meer aandacht voor en begrip.
Hoe groot is de kans op herhaling van SCAD?
Dat is heel lastig om te zeggen. In de literatuur worden getallen aangekaart tussen de 4 en de 29%, maar we denken dat dat ongeveer rond de 10% is. En de kans kleiner wordt als de patiënten levenslang een bètablokker blijven gebruiken. Dat is eigenlijk het enige medicijn waarvan is aangetoond dat als je dat gebruikt een recidief op SCAD verkleind wordt. Dat heeft deels met de stabilisatie van die vaatwand te maken. Het pathologisch mechanisme wordt verder onderzocht.
Welke klachten ziet u vaak terug na een SCAD en wat kunnen we daaraan doen?
Wat je vaak ziet is dat er veel onzekerheid ontstaat bij de patiënten. Want ja, vaak zijn het vrouwen die heel gezond zijn, die in de bloei van hun leven staan en die uit het niks opeens een hartinfarct krijgen. Terwijl ze vaak ook geen traditionele risicofactoren hebben in die zin van roken. Ze leven juist gezond en sporten. We weten dat je na een SCAD ‘pijn op de borst’ klachten kan houden. Als je het gevoel hebt dat een SCAD je uit het niets is overkomen en dat je er niets aan hebt kunnen doen om te voorkomen, dan brengt dat vaak ook angstklachten met zich mee. Heb ik nou weer een SCAD? Is er weer een scheur ontstaan? Hoe moet ik hiermee omgaan! Die klachten zien we zeker in de eerste maanden heel veel. Hoe wij hiermee omgaan is dat we de eerste periode na een SCAD, als de patiënt terugkomt op de poli, heel veel uitleg geven over het ziektebeeld en de verwachtingen. Bij de revalidatie wordt daar ook veel aandacht aan geschonken. Uiteindelijk is het wel de bedoeling dat de patiënten klachtenvrij zijn. Op en af een keer een beetje pijn op de borst dat mag, maar niet meer die klachten die echt bij een SCAD horen.
Is er een relatie tussen een SCAD en het later ontstaan van microvasculaire vaatdysfunctie. Kan een SCAD dat uitlokken?
Als we zien dat die klachten blijven bestaan, dan moeten we inderdaad nadenken over of er dan toch sprake is van microvasculaire vaatdysfunctie. We zien toch ook dat een groot deel van de patiënten microvasculaire vaatdysfunctie blijkt te hebben. Die patiënten blijven klachten houden, langer dan een jaar na een SCAD nadat alles geheeld zou moeten zijn. De vraag is heeft de SCAD dat uitgelokt? Zit er een afwijking in de bloedvaten? Zit de SCAD niet alleen in de grote vaten, of zit het ook in de kleine bloedvaten? Hoe wordt de functie van de vaten verstoord na een SCAD? Dat weten we eigenlijk niet zo goed. Maar als we achteraf de klachten van voor de SCAD uitvragen, dan is het niet zo dat mensen al van tevoren klachten hadden. Gelukkig blijft het merendeel helemaal klachtenvrij. Er wordt zeker onderzoek naar gedaan.
Hoe kunnen we de onduidelijkheid over medicatieadviezen voorkomen en verbeteren?
Ja, uiteindelijk is meer wetenschappelijk onderzoek nodig. Het is de bedoeling dat we erachter komen wat het beste werkt en wat patiënten wel en niet nodig hebben. Ik denk dat samenwerking zowel nationaal als internationaal heel belangrijk is om kennis uit te wisselen en we samen een richtlijn maken. Maar omdat er nu nog zo weinig bewijsvoering is, is dat natuurlijk lastig. In het LUMC hebben wij een zorgpad, waarbij we iedereen standaard op dezelfde manier begeleiden en elke patiënt een op hem/haar gerichte behandeling krijgt. In de acute setting plaatsen wij bij voorkeur en waar mogelijk geen stent en geven wij zo min mogelijk bloedverdunners om de bloeduitstorting of scheur in de kransslagader niet groter te maken. Er is een internationale studie die gaat starten om te kijken wat de ideale bloedverdunner behandeling is. Iedereen krijgt onderzoek naar FMD en als er geen sprake is van FMD, wat we aantonen met angiografie of op een scan, dan stoppen we de Ascal in principe na een jaar ook. Heel veel vrouwen menstrueren nog en hebben daardoor een hoger bloedingsrisico. Kwa cholesterolverlagers, de meeste vrouwen met SCAD hebben geen hoog cholesterol en geen aderverkalking en er is dan ook geen reden om standaard cholesterolverlagers te geven zoals bij een regulier hartinfarct. Tenzij ze wel een hoog cholesterolgehalte van tevoren al hadden of een hoge bloeddruk natuurlijk. We bespreken dit altijd met de vasculaire internist, vandaar dat patiënten ook altijd daar op de poli komen. Maar ook daar gaat binnenkort een internationale studie over starten, om te kijken of dat cholesterolverlagers ook ontstekingsremmend werken op de vaatwand. Dus de vraag is; kun je door een ontstekingsreactie te remmen, juist die vaatwand stabiel houden en een SCAD voorkomen? Wordt vervolgd.
Jullie hebben meer maatwerk in het ziekenhuis voor SCAD-patiënten. En is dus anders dan in andere ziekenhuizen?
Ja we hebben zeker maatwerk in het LUMC en dat is anders dan in andere ziekenhuizen. We zien ook veel verwijzingen vanuit andere ziekenhuizen. Dat zijn met name patiënten die ons zelf vinden. We hadden laatst iemand uit Tiel bijvoorbeeld die op de poli kwam, in ieder geval voor het hele gesprek. Er is heel veel vraag naar; hoe moet ik nou revalideren? Wat kan ik wel wat kan ik niet? Soms is het te ver weg om iedere keer hier te revalideren. Wat we met Basalt hebben afgesproken is dat iedereen in ieder geval een keer op intake mag komen. Op maat een soort pre-test krijgt en dan de adviezen meekrijgt voor hun eigen fysiotherapeut of revalidatiearts om mee aan de slag te gaan. En dat helpt wel.
Mag je na een SCAD niet meer zwaar tillen en bij welke gewicht ligt de grens?
Dat is natuurlijk voor ieder persoon anders, iedereen heeft een andere mate van fitheid en kracht. Wat we meestal zeggen is alles wat duursport is dat mag je in principe doen, zolang je niet over je grenzen gaat, dus liever rennen, hardlopen en zwemmen. Kwa zwaar tillen is het zo dat we als definitie hebben; als je je adem in moet houden, dat dat te veel is, omdat dat de bloeddruk verhogende momenten zijn. Een bloeddruk die te hoog wordt geeft stress op die vaatwand en dat zou een risico kunnen geven op een SCAD. Dus je mag best trainen met gewichten, maar liever iets minder zwaar en meerdere repetities, dan een zwaar gewicht oppakken waarbij je moet squatten en je adem in moet houden. Maar waar dat gewicht ligt, is voor iedereen persoonlijk.
Aanhoudende vermoeidheid na een SCAD, wat kan de oorzaak zijn en zijn er mogelijkheden dit te verminderen?
Dat is dus inderdaad wisselend, het hangt ervan af. Het is belangrijk om erachter te komen waar die vermoeidheid vandaan komt. Een deel van de klachten kan verklaard worden doordat mensen erg geschrokken zijn. Ze hebben een SCAD gehad en weten niet goed hoe ze hun leven opnieuw in moeten delen. Daar heeft de revalidatie dan ook een belangrijke rol in, waarbij ook psychologische ondersteuning geboden wordt. Daarna zie je vaak ook verbetering. Maar een deel van de patiënten kan microvasculaire vaatdysfunctie krijgen. Dus als de klachten echt aanhouden, zeker een jaar na de SCAD, adviseer ik daar met je eigen cardioloog over te praten. Het kan natuurlijk ook een bijwerking van de medicatie zijn. We zien dat veel. Bètablokkers zijn heel belangrijk, maar helaas is dat ook een middel dat vermoeidheid kan geven. Daarin wisselen we altijd en kijken we met elkaar wat de juiste dosering is en welke van de bètablokkers de minste bijwerking geeft.
Melina den Haan; we hebben in het LUMC ook de mogelijkheid voor een medicatiepaspoort. Je kunt een aantal dingen laten testen in je bloed, o.a. voor bètablokkers of cholesterolverlagers: breek ik dat minder goed af of heb ik sneller bijwerkingen? Dat kan niet voor alle medicijnen helaas. Als je ergens niet uitkomt en je wilt toch graag een bètablokker, dan kan je dat inzetten. Je moet dat niet standaard bij iedereen doen, maar voor mensen die heel veel klachten hebben.
“Als je het gevoel hebt dat een SCAD je uit het niets is overkomen en dat je er niets aan hebt kunnen doen om te voorkomen, dan brengt dat vaak ook angstklachten met zich mee. Heb ik nou weer een SCAD? Is er weer een scheur ontstaan? Hoe moet ik hiermee omgaan! Die klachten zien we zeker in de eerste maanden heel veel”
Welke casus is u het meest bijgebleven?
Oeh, ik denk dat ze me allemaal bijblijven. Ik denk toch de casus die we gepresenteerd hebben tijdens ons Vrouwenhart Symposium vorig jaar. Deze patiënt kwam op de poli met de vraag; waarom heb ik nou een hartinfarct gehad. Zij hoorde dat het een SCAD was geweest en toen vielen alle puzzelstukjes voor haar in elkaar. “Ik had hier niets aan kunnen doen, ik leefde gezond, ik weet nu wat ik heb en zo kan ik verder.” Ik vind het altijd mooi als je iemand duidelijkheid kan brengen.
Wat is uw grootste uitdaging geweest in uw carrière mbt SCAD?
Ik denk dat ik veel geluk heb gehad met een collega die al heel gedreven was voor mij om iedereen al mee te krijgen in de diagnostiek. En die had de eerste grote stappen al gezet in het SCAD-zorgpad. Ik denk dat de grootste uitdaging in het begin in het ziekenhuis was om tegen je collega te zeggen; blijf ervan af als het een SCAD is. Doe geen interventies! Als je kijkt naar internationale congressen; hoe vaak er toch nog stents geplaatst worden of met bepaalde cameraatjes aan de binnenkant gekeken wordt, waarbij contrast gegeven wordt en je de kans op scheuren vergroot. Ik denk dat daar echt nog wel wat winst te behalen valt.
Tot slot; wat zou u SCAD-patienten willen adviseren?
Als er de mogelijkheid is om mee te doen met een wetenschappelijk onderzoek dan hoop ik dat iedereen zich daarvoor opgeeft. Het is natuurlijk een kleine populatie, dus hoe meer mensen meedoen met onderzoek hoe meer we te weten kunnen komen. Er zijn zoveel onopgeloste vragen, daar zou ik heel graag antwoorden op willen hebben. Ik sta altijd open om meer informatie te geven over onze lopende onderzoeken.
Voor meer informatie over het WHHC:
https://www.lumc.nl/patientenzorg/specialistische-centra/hart-long-centrum/voor-patienten/nieuws/2023/lumc-womens-heart-health-clinic/
Link naar interview Het Vrouwenhart Spreekt:
https://hetvrouwenhartspreekt.nl/interview-met-de-drie-cardiologen-van-de-womens-heart-health-clinic-van-het-lumc/
Tekst; Cecile de Wissel